Artrose Netwerk Lingewaard

Artrose van het heup- en het kniegewricht komt veel voor. De prevalentie van heup artrose in Nederland wordt geschat op 359.000. De prevalentie van knie artrose wordt in Nederland geschat op 594.000. De verwachting is, dat het aantal patiënten met heup- of knie artrose met 30 tot 45% zal toenemen gedurende de komende 10 jaar. De zorgkosten voor artrose zijn aanzienlijk: circa 1.1 miljard euro. Zowel de directe medische kosten als de indirecte kosten (als gevolg van arbeidsverzuim en verminderde inzetbaarheid) nemen naar verwachting de komende 10 jaar toe.

Naast toename van het aantal artrose patiënten, speelt (als gevolg van vergrijzing) de mate en de ernst van comorbiditeit een belangrijke rol bij de zorg voor patiënten met artrose. Zorgverzekeraars eisen in toenemende mate maatregelen om de zorg voor artrose patiënten kosteneffectiever te maken. Een juiste indicatiestelling voor de aard van de interventie is een belangrijke factor om de zorg doelmatiger en doeltreffender te maken. De wetenschappelijke literatuur geeft aan dat, naast een scherpe indicatiestelling voor conservatieve of operatieve behandeling, een zogenaamde Stepped Care benadering de doelmatigheid vergroot. Het verminderen van pijn en het verbeteren van het functioneren van patiënten in het dagelijks leven staan centraal bij de behandeling.

Om een adequate onderbouwing te realiseren voor de toegevoegde waarde van het Artrose Netwerk Lingewaard is de huidige wetenschappelijke literatuur gebruikt als uitgangspunt. Daarbij is de Stepped Care strategie naar voren gekomen als bewezen effectieve multidisciplinaire behandelmethode van artrose van de heup en knie. Uitgangspunt is dat het theoretisch construct door alle deelnemers omarmd kan worden en er sprake is van best practice.

Een aantal uitgangspunten om de huidige problematiek te duiden:

• Artrosezorg is niet altijd optimaal afgestemd op individuele patiënt variabelen, anders gezegd de individuele patiënt staat niet altijd centraal
• Indicaties voor de juiste behandeling bij de individuele patiënt zijn niet altijd goed bekend
• Van de diverse interventies is de te verwachte effectieve tijdslijn onbekend
• Artrose Netwerk Lingewaard draagt bij aan goede en passende zorg voor mensen met heup en knie artrose. De deelnemende zorgverleners uit diverse disciplines hebben specifieke deskundigheid ten aanzien van artrose en handelen volgens de richtlijnen die Artrose Netwerk Lingewaard onderschrijft.

Doelen

• Intensievere samenwerking tussen de eerste lijn onderling en tweede lijn in de regio Lingewaard. De korte lijnen faciliteren laagdrempelig multidisciplinair overleg;
• Optimaliseren en multidisciplinair standaardiseren van diagnostiek en behandelingstrajecten voor artrose in knie en heup waarbij beroepsinhoudelijke richtlijnen en protocollen op elkaar worden afgestemd;
• De kwaliteit van de regionale multidisciplinaire artrosezorg verder verbeteren en bewaken;
• Huisarts, kaderarts, fysiotherapeut en orthopeed beschikken over voldoende kennis van elkaar behandelwijze en visie;
• Huisarts, kaderarts, fysiotherapeut en orthopeed communiceren met elkaar op een zinnige manier;
• Huisarts, kaderarts, fysiotherapeut en orthopeed verwijzen op een eenduidige manier naar elkaar;
• Huisarts, kaderarts, fysiotherapeut en orthopeed committeren zich aan regionale werkafspraken;
• Verdere daling van het aantal consulten in de tweede lijn. Stijging van de ervaren kwaliteit van orthopedische zorg;
• De juiste zorg op de juiste plek bieden.

Richtlijnen

Artrose Netwerk Lingewaard stemt de volgende richtlijnen op elkaar af

• NHG (huisartsen)
• Orthopeden NOV
• KNGF Richtlijn knie en heup artrose.

Kwaliteitseisen

Fysiotherapeuten gespecialiseerd in het behandelen van knie/heup artrose voldoet aan een aantal voorwaarden:

• Up-to-date evidence-based kennis van diagnose en behandeling;
• Empatisch en analytisch vermogen om te kunnen beoordelen welke invloed ongustig prognostische factoren hebben op het klachtenbeeld;
• Naast kennis van fysiotherapeutische behandelindicaties, tevens kennis van (contra)indicaties voor eventuele doorverwijzing naar andere medici in zowel eerste- als tweedelijn;
• Voldoet aan scholing en voltooid jaarlijks de e-learning KNGF Artrose;
• Behandelt minimaal 4 artrose patienten per jaar;
• Doet actief mee en is 2 van de 3 netwerkbijeenkomsten per jaar aanwezig van Artrose Netwerk Lingewaard;
• Beschikt over de juiste trainingsfaciliteiten.

Stepped Care Model

Artrose Netwerk Lingewaard handelt volgens het zogenaamde Stepped Care Model:

• Doel: optimalisatie behandeling artrose heup en knie;
• Werkwijze: Geboden zorg is niet zwaarder dan nodig en interventies worden pas overwogen als conservatieve maatregelen geen effect meer hebben;
• Geeft een transparante aanbevelingen over het soort interventie, de fasering en indicaties;
• Geeft mogelijkheden voor opstellen en evalueren van behandeldoelen samen met de patiënt. Motivatie en zelfmanagement wordt hiermee vergroot (e-health/factsheets/ motivational interviewing);
• Geeft de optimale zorgstrategie zoals in de huidige richtlijnen beschreven en aanbevolen is. De strategie helpt de aanbevolen zorg op het juiste moment en in de juiste volgorde toe te passen. Stepped Care bij artrose is voornamelijk gericht op de patiënt, op zorgzwaarte, en wil het shared decision making tussen zorgverlener en patiënt vereenvoudigen.

Het Stepped Care Model

• Heeft als doel de conservatieve behandeling te optimaliseren alvorens operatieve behandeling te starten
• De Stepped care is opgedeeld in drie fases/stappen die zo nodig opeenvolgend doorlopen worden
• Primary Stepped Care Strategie is een aanpassing/update van BART (Stepped Care strategy Beating osteoARThritis (22))

Stap 1

Diagnostisch proces

Heup en/of knie artrose is klinisch gediagnosticeerd door een huisarts of fysiotherapeut middels klinische diagnostische criteria uit anamnese en lichamelijk onderzoek (figuur 1). Ook de risicofactoren worden in kaart gebracht (figuur 2).

Figuur 1; Klinische classificatiecriteria voor heup- en knieartrose

Figuur 2; Risicofactoren voor het ontstaan van heup- en/of knieartrose

Beperkingen in functie en activiteiten worden beoordeeld middels de Algofunctionele Index. Patiënten die meer dan een vier op de Algofunctionele Index scoren worden direct naar de fysiotherapeut verwezen en gelijk in stap 2 zorg geplaatst. 

Therapeutisch proces en interventies

Voorlichting 

• Uitleg over artrose (zie “ik heb klachten” op de website) verminderd angst en optimaliseert begrip over de aandoening
• Verhoogd coping

Leefstijl adviezen

• Uitleg geven over “self management” bij artrose wat betreft belasting
• In beweging blijven is belangrijk, overbelasten zien te voorkomen
• Adviezen welke vorm van beweging goed is: wandelen, fietsen, zwemmen
• Adviezen welke vorm van beweging snel leidt tot overbelasting: zwaar tillen/trainen, hardlopen, kap en draai sporten
• Verminder of voorkom overgewicht

Medicatie (huisarts bepaald):

• het type medicatie is niet gelimiteerd per fase, maar volgt een progressief schema (werkt synergistisch), te beginnen met:
• Paracetamol
• NSAID + protonpomp remmer zo nodig

Wanneer een patiënt alleen bij de fysiotherapeut bekend is (zelfverwijzing) zal naar de huisarts verwezen worden wanneer het gebruik van pijnstilling geïndiceerd is.

Evaluatie
Na twee tot drie maanden worden de behandelingsdoelen geëvalueerd. 

Stap 2 

Wanneer stap 1 niet tot het gewenste resultaat leidt wordt overgegaan naar stap 2.

Diagnostisch proces
De anamnese (huisarts of fysiotherapeut), het lichamelijk onderzoek (huisarts of fysiotherapeut), worden gedaan en coping met pijnklachten (fysiotherapeut) en psychosociale factoren (fysiotherapeut) wordt onderzocht. Radiologisch onderzoek wordt aangeraden te verrichten wanneer een discrepantie bestaat tussen anamnese en lichamelijk onderzoek.

Therapeutisch proces en interventies
Eventueel aanpassen pijnmedicatie door toevoegen van tramadol (huisarts bepaald)
Verwijzing naar de fysiotherapeut / diëtist, GLI op indicatie:

• Patiënten worden door de fysiotherapeut volgens de huidige fysiotherapeutische richtlijn behandeld. Echter, patienten met forse beperkingen in ADL, verdenking op passieve copingstijl, kinesiofobie en/of vermijdingsgedrag volgt een intensievere fysiotherapeutisch programma;
• Bij patiënten met verdenking op overgewicht wordt de BMI gebruikt. Patienten met fors overgewicht (BMI >30) worden doorverwezen naar een diëtist en/of GLI, waarbij onder supervisie van zorgverleners aan de gezondheid van de patiënt wordt gewerkt om een optimale leefstijl te bereiken;
• Patiënten kunnen zich inlezen op de site “voor patiënten” om een gedegen keus te maken indien stap 2 dreigt te falen. Zie kopje keuzehulp. 

Evaluatie
Evaluatie behandelresultaat 3 tot 6 maanden na start van fase 2. Eerder indien nodig.

Stap 3 

Wanneer stap 2 niet tot het gewenste resultaat leidt wordt patiënt verwezen naar de orthopedisch chirurg

Diagnostisch proces
Maken van röntgenfoto

• Knieklachten X-knie AP + lat;
• Heupklachten X-bekken, eventueel X-LWK.

Therapeutisch proces en interventies

Maximaliseren conservatief beleid

• Opnieuw in kaart brengen klachten en relateren aan röntgenfoto;
• Intra-articulaire infiltratie (depomedrol/bupivacaine);
• Mogelijk hyaluronzuur infiltratie (wordt niet vergoed);
• Op indicatie pijnbehandeling via pijnteam;
• Uitleg behandelopties, wegnemen van angst.

Wanneer conservatief beleid in stap 1, 2 en 3 falen is een operatieve ingreep te overwegen

• Type ingreep afhankelijk van aandoening/leeftijd variërend van een standsbeen correctie tot prothesiologie, heel soms arthroscopie bij verdenking op slotklachten obv meniscus pathologie;
• Indicatiestelling middels “shared decision making”;
• Awareness van ingreep;
• Reële verwachtingen creëren;
• Uitleg Fast-Track principe operatieve behandeling middels prothesiologie.